Covid-19: O que os planos de saúde são obrigados a cobrir

Muitas pessoas ainda têm dúvidas sobre quais as obrigações dos planos de saúde em relação ao coronavírus. Por isso, separamos as perguntas mais frequentes a respeito da cobertura dos planos de saúde relacionadas à Covid-19.

O que fazer se estiver com sintomas suspeitos de coronavírus?

No início da pandemia, a orientação do Ministério da Saúde era só buscar ajuda médica quando sintomas graves aparecessem. Mas, com o passar do tempo, essa recomendação mudou. Agora, é incentivado a procura pelo atendimento assim que os primeiros sinais da Covid-19 derem as caras.

Entretanto, a sugestão de muitos especialistas é que pessoas com sintomas leves procurem antes pela telemedicina, uma vez que, se não houver agravamento dos sintomas ou outra condição que demande mais atenção, a ida ao hospital pode aumentar o risco de contágio. Desde 31 de março de 2020, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) obriga os planos de saúde a cobrir os atendimentos feitos à distância.

O plano de saúde cobre teste para diagnóstico da Covid-19?

Sim. O teste RT-PCR é um exame de cobertura obrigatória nos planos de saúde, mediante pedido médico, independentemente de a segmentação ser ambulatorial, hospitalar ou referência. Ele é o principal método para confirmar o diagnóstico, pois é capaz de identificar uma parte do RNA específica do coronavírus.

Além do RT-PCR, quais exames relacionados à Covid-19 têm cobertura?

– Dímero D (dosagem): auxilia no diagnóstico da trombose venosa profunda e tem papel importante na avaliação dos pacientes com Covid-19;
– Procalcitonina (dosagem): recomendado para investigações em pacientes graves de Covid-19. Auxilia na distinção entre quadros severos e mais brandos da doença;
– Pesquisa rápida ou PCR em tempo real para Influenza A e B: realizados em casos graves para diferenciar o diagnóstico de Covid-19 e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS);
– Pesquisa rápida ou PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório (VSR): utilizados para identificar o vírus VSR em crianças com infecção viral grave respiratória.

Teste sorológico para Covid-19 é coberto pelo plano de saúde?

Sim. Depois de idas e vindas, os testes sorológicos (pesquisa de anticorpos lgG ou anticorpos totais) para detecção do coronavírus foram incluídos no Rol de Procedimentos que as operadoras são obrigadas a oferecer. A medida passou a valer no dia 14 de agosto de 2020.

Porém, o teste sorológico é de cobertura obrigatória somente quando solicitado pelo médico e desde que demonstrado que o paciente se encaixa nos seguintes critérios:

– Quadro de Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), a partir do oitavo dia do início dos sintomas;
– Crianças ou adolescentes com quadro suspeito de Síndrome Multissistêmica Inflamatória pós-infecção pelo SARS-Cov-2;
– Não ter exame RT-PCR prévio positivo para Covid-19;
– Não ter realizado teste sorológico com resultado positivo;
– Não ter realizado teste sorológico, com resultado negativo, há menos de uma semana;
– Não ser teste rápido;
– Não ter como finalidade o rastreamento de indivíduos assintomáticos, o retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado ou a verificação de imunidade pós-vacinal.

Posso solicitar o reembolso do teste sorológico?

Depende. O reembolso dos testes pode ser solicitado somente a partir da data de incorporação ao Rol de Procedimentos. Além disso, o reembolso só é possível em duas situações:

– nos contratos que preveem a possibilidade de escolher um médico ou hospital a seu critério e ser reembolsado por esse atendimento (livre escolha) – neste caso o reembolso se dará conforme as regras estabelecidas em contrato;
– nos casos em que o beneficiário solicitar a cobertura à operadora e a mesma não dispuser de rede prestadora para a realização do procedimento – neste caso o reembolso deverá ser integral.

O teste rápido também é coberto pelos planos de saúde?

Sim. Desde o dia 20 de janeiro de 2022, o teste rápido para detecção de antígeno SARS-CoV-2 (coronavírus Covid-19) faz parte do rol de coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde. Sendo assim, também é possível solicitar o reembolso da operadora.

O plano de saúde cobre internação pelo coronavírus?

Depende. Apenas quem tem o plano hospitalar pode ser internado com as despesas cobertas pelo plano de saúde. A segmentação ambulatorial garante o direito a consultas, exames e terapias.

É importante lembrar que as operadoras não são obrigadas a oferecer atendimento domiciliar, a menos que tenha sido negociado com a empresa. Além disso, no caso de planos contratados antes da Lei nº 9656/98, vale o que estiver estipulado em contrato.

Existe carência para utilizar o plano em caso de covid-19?

Sim. Apesar de a Covid-19 ser uma condição urgente, os planos podem manter a carência, já que não há distinção sobre o tipo de doença.

Os planos de saúde são aliados na luta contra o coronavírus. Em caso de dúvidas, procure seu consultor de seguros ou operadora de saúde para receber a orientação adequada. A ANS também tem um canal de atendimento para informar a população e atender reclamações, por meio do número 0800 701 9656.

Fonte: Portal RH It’sSeg